JORNADAS LOPD (nov-2005) - 17 PREGUNTAS Y RESPUESTAS SOBRE LA HISTORIA CLÍNICA.

A la luz de la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

¿Qué es? El conjunto de documentos que contienen los datos valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.

¿De quién es? Del centro. En caso de profesional individual es de éste.

¿Obligaciones del dueño? Custodia, Conservación Protección y Recuperación de los datos que se contienen.

¿Puede modificarse el soporte? Sí

¿Qué debe de contener? Al menos los siguientes documentos:

Hoja clínico estadística; Autorización de ingreso; Informe de Urgencia; Anamnesis/Exploración clínica; Evolución; Ordenes Médicas; Hoja de interconsulta; Informes de exploraciones complementarias; Doc. de Consentimiento Informado; Informe de Anestesia; Informe de quirófano o registro de parto; Información de Anatomía Patológica; Evolución y planificación de cuidados de enfermería; Grafico de constantes e Informe clínico de alta.

¿Qué uso se la puede dar? El uso fundamental es para garantizar una asistencia médica adecuada

¿Otros usos? Fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o docencia En estos casos debe de separarse la información sobre identidad del paciente de los datos clínico-asistenciales, para asegurar el anonimato en lo posible

¿Uso por el personal de Administración o gestión? Solo los datos relacionados con sus funciones.

¿Uso por el personal de inspección, evaluación de servicios? Si. Todo el que acceda a los datos de la historia esta vinculado por el secreto profesional.

¿Qué obligaciones se establecen sobre conservación de historias? No importa el soporte, debe conservarse mientras sea necesaria para la asistencia y un mínimo de cinco años después de cada alta de un proceso asistencial. También debe de conservarse a efectos judiciales.

La Ley de Ordenación Sanitaria de Cantabria va más allá y dice que las Historias Clínicas deben conservarse hasta 15 años después de la muerte del paciente. Y da una relación de documentos mínimos a conservar: Datos de identidad del paciente; Consentimiento Informado; Informe de Alta; Informes Quirúrgicos; Registro de partos; Datos de anestesia; Informes de exploraciones complementarias; Informe de necropsia

También establece la posibilidad de destruir los documentos no relevantes desde dos años de la última actuación

¿Conservación para otros usos? A efectos judiciales, epidemiológicos

¿Quién debe conservar las historias? El profesional individual, o el centro médico, que en su caso debe tener un servicio de especifico para la gestión y custodia de las historias.

¿Está sometido a la Legislación de protección de datos? Sí.

¿Puede acceder el paciente? Sí tiene derecho a acceder a los datos y a obtener copia, y también su representante legal si acredita la representación.

¿Y si el acceso perjudica a terceros? No se puede acceder en perjuicio de terceros, hay que preservar su intimidad, y tampoco en perjuicio del profesional. Se reconoce el derecho de reserva de las anotaciones subjetivas.

¿Qué pasa si el paciente ha fallecido? Se permite el acceso a sus datos por las personas vinculadas por relación familiar o de hecho, salvo prohibición expresa del fallecido.

¿Acceso de terceros? Solo se darán los datos pertinentes sobre riesgo para su propia salud.

En estos casos no se dará información que afecte a la intimidad del fallecido ni las anotaciones subjetivas cuando vayan en perjuicio de terceros.